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जिला का नाम [District Name] #

प्रखंड का नाम [Block Name] #

पंचायत का नाम [Panchayat Name] #

नाम [Name] #

पिता/माता/पति का नाम [Father's/Mother's/Husband's Name] #

लिंग [Gender] #

Age Date of Birth

जिला का नाम [District Name] #

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मतदाता पहचान-पत्र संख्या [EPIC Number] #